Herb powiatu tomaszowskiego Powiat tomaszowski Związek Powiatów Polskich

2010.09.10
Bernarda i Sobiesława

ROEFS
Strona główna

2010-07-23 Wniosek o dotacje na ochronę zabytkow Drukuj


Wniosek

o udzielenie ze środków Powiatu Tomaszowskiego dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków



  1. Dane podmiotu ubiegającego się o dotację;


1) pełna nazwa podmiotu:..............................................................................................

2) forma prawna:............................................................................................................

3) data rejestracji/ nr właściwego rejestru......................................................................

4) dokładny adres:..........................................................................................................

ul................................................................................................................................................

gmina:..........................................................powiat...................................................................

województwo.............................................................................................................................

5) tel.......................fax................................e-mail:........................................................

6) nazwa banku i numer rachunku:................................................................................

....................................................................................................................................................

7) nazwiska i imiona oraz funkcje osób statutowo upoważnionych do

reprezentowania podmiotu w kontaktach zewnętrznych i zawieranie umów:................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

  1. Dane zabytku

1) nazwa zabytku:...........................................................................................................

2) dane o zabytku uwidocznione w rejestrze zabytków (między innymi nr w rejestrze

zabytków, data wpisu)..........................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

3) tytuł do władania zabytkiem:.....................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

4) uzyskane pozwolenie na przeprowadzenie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku wydane przez właściwy organ ochrony zabytków (wydane przez, data, nr zezwolenia)..............................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

5) uzyskane pozwolenie na przeprowadzenie prac budowlanych przy zabytku:

(wydane przez, data, nr zezwolenia)..............................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

  1. Szczegółowe informacje o pracach łub robotach

1) zakres rzeczowy prac lub robót.................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

2) uzasadnienie konieczności przeprowadzenia prac lub robót:............................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

  1. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji prac łub robót budowlanych

    Całkowity koszt (w zł):.............................................................- w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł):........................

    - w tym wielkość środków własnych (w zł.).......................................

    - w tym inne źródła ( należy wskazać) ( w zł.)....................................

  1. Harmonogram prac wraz z kosztorysem i wskazaniem źródeł finansowania (w zł)

Lp.

Rodzaje prac lub robót

Przewidywany okres

wykonania prac

Przewidywany koszt wykonania

Źródła finansowania

















O G Ó Ł E M




* jeżeli finansowanie danej pozycji następuje z kilku źródeł, należy wskazać kwoty finansowania

z każdego źródła oddzielenie.

  1. Terminy

    Wnioskowany termin przekazania dotacji:................................................................................

    Termin rozpoczęcia prac:...........................................................................................................

Termin zakończenia prac:..........................................................................................................


  1. Informacja o środkach publicznych przyznanych z innych źródeł na te same prace lub roboty budowlane przy zabytku oraz informacje o wystąpieniu o takie środki złożonym do innych podmiotów:....................................................................................................................

    ....................................................................................................................................................

    ....................................................................................................................................................

    ....................................................................................................................................................

    ....................................................................................................................................................

    ....................................................................................................................................................

  1. Wykaz prac lub robót budowlanych wykonanych przy danym zabytku w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku z podaniem łącznej wysokości nakładów, w tym wysokości i źródła otrzymanego dofinansowania ze środków publicznych:

    ....................................................................................................................................................

    ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. Dodatkowe informacje mogące mieć znaczenie przy ocenie wniosku:...................................

    ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. Wykaz załączników wymaganych przy składaniu wniosku:

    1) Decyzja o wpisie do rejestru zabytków obiektu, którego dotyczą prace lub roboty

    2) Dokument potwierdzający tytuł do władania zabytkiem (wypis z rejestru gruntów lub aktualny odpis z księgi wieczystej)

    3) Dokumentacja fotograficzna obiektu

4) Decyzja właściwego organu ochrony zabytków zezwalająca na przeprowadzenie prac lub robót

5) Projekt i pozwolenie na budowę (zabytki nieruchome)

    6) Program prac (zabytki ruchome)




(pieczęć wnioskodawcy) podpis osoby upoważnionej do składania

oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy

 

  Dokumenty, wykazy, przydatne pliki. Drukuj

 

  Programy, narzędzia Drukuj

Programy opisane tutaj są darmowe do użytku domowego oraz firmowego (niektóre mają podwójną licencję, w razie niejasności należy przeczytać przed pobraniem licencję). Linki pobrania prowadzą do stron producentów - lub ich polskich wydań.

 

Wszystkich wpisów: 3